Сеть Ветеринарных клиник "Вега" Контакты:
Адрес: пр. Большевиков, д.6, к.2 193315 Санкт-Петербург,
Телефон:+7 (812) 499-77-77, Факс:+7 (812) 499-77-76, Электронная почта: info@vegavet.ru

Управляемая анестезия

Автор: Иванов Михаил Владимирович   

На сегодняшний день российский ветеринарный врач - анестезиолог лишен того спектра препаратов, предназначенных для анестезии, который доступен европейским коллегам. Фактически, российский ветеринарный врач, в силу крайнего несовершенства правил и законов, регламентирующих применение средств анестезиологического пособия, вынужден использовать кастрированные, по сравнению с общепринятыми в цивилизованном мире, варианты анестезий. У ветеринарного специалиста, дифференцирующегося в области анестезиологии, с фармакологической стороны просто связанны руки. Он не в состоянии, без риска попасть за решетку, применять такие препараты как, например: тиопентал, фторотан, кетамин, альфентанил, промедол, буторфанол, реланиум, фенобарбитал, дроперидол, релаксанты и т.д. – все эти препараты в различных сочетаниях позволяют грамотному специалисту фактически дирижировать анестезиологическим пособием у различных групп пациентов, при различных хирургических вмешательствах, что позволяет подобрать оптимальную, наиболее безопасную схему анестезии и аналгезии для конкретной кошки, собаки, хорька, кролика, рептилии и т.д.

Отнимите у музыканта ноты, оставьте ему одну или две и попросите сочинить прекрасную симфонию, выполнима ли эта задача?

Анестезиологическая симфония для пациентов - животных, из-за бюрократических препон сегодня превратилась в соло на барабанах в подземном переходе. На сегодняшний момент, ветеринарный врач вынужден изобретать собственную анестезиологическую, отдельную от всех, российскую школу ветеринарной анестезиологии, которая все еще формируется, зачастую, вопреки уже созданному и проверенному цивилизованному (мировому) анестезиологическому опыту.

Сочетание тилетамина с золазепамом, медетомидин, ксилазин, атипамезол, диприван, ацепромазин, нестероидные противовоспалительные средства и еще несколько местных анестетиков вот практически весь фармакологический спектр, которым вынужден довольствоваться ветеринарный врач в России. Откровенно говоря, чрезвычайно бедный спектр. В какой-то мере в этом непростом положении помогает препарат изофлуран. Это препарат для ингаляционной анестезии.

Чем хорош изофлуран? И почему стоит тратиться на оборудование, необходимое для работы с ним? Ответ прост: сочетанная анестезия с использованием изофлурана более управляемая, нежели таковая, скажем с использованием дипривана. Управляемость и безопасность - понятия тесно связанные, когда речь идет о анестезии. При применении изофлурана в сочетанной анестезии восстановления сознания у пациента, можно ожидать уже через несколько минут после отключения испарителя с изофлураном от дыхательного контура. Легкость дозирования так же отличает ингаляционный изофлуран от дипривана, который следует вводить в вену. Для поддержания достаточной для гипнотического эффекта дозы изофлурана, анестезиологу нужно одеть на пациента специальную дыхательную маску, или подключить контур к эндотрахеальной трубке, установленной пациенту ранее и повернуть рукоятку на испарителе. Для дипривана же необходимо рассчитать скорость введения, которая за анестезию меняется в среднем три раза, конечно в этом прекрасно помогают шприцевые помпы, универсальные или же разработанные специально для дипривана( пропована,пропофола и т.д.), но наши наблюдения говорят о том, что применение шприцевых помп для введения дипривана сейчас в ветеринарных клиниках осуществляется крайне редко, не смотря на все преимущества данного метода перед дробным способом введения гипнотика, при котором, часто глубина анестезии, словно приливная волна, то излишне глубока, то слишком поверхностная. Достаточно прост и дешев метод капельного введения дипривана, имеющий преимущество перед дробным введением, но при использовании этого метода, так же трудно отследить точное количество гипнотика необходимое для оптимального, безопасного уровня анестезии. В результате этого такая анестезия менее управляемая, чем анестезия с использованием шприцевой помпы или ингаляционной анестезии изофлураном.

На сегодняшний день в ветеринарной клинике Вега (проспект Большевиков д.6а) мы накопили достаточный опыт для проведения безопасных анестезий как при травматичных хирургических вмешательствах, так и при амбулаторных операциях. Аппарат для ингаляционной анестезии VetQvip, предназначенный для работы с изофлураном, нам в этом существенно помогает.

 

 

Рисунок 1
Аппарат для ингаляционной анестезии животных VetQvip

Для примера рассмотрим анестезиологическое пособие при распространенной хирургической операции – овариоэктомии у кошки
( кастрация кошки):
В качестве премедикации используется пипольфен( антигистаминный препарат), антибиотик – вводится однократно за 30-40 минут до первого разреза. По необходимости вводится атропин. Обязательная атропинизация перед индукцией в анестезию – вопрос до сих пор дискутируемый, но мы предпочитаем ее проводить при амбулаторных хирургических вмешательствах, во избежание излишней саливации и брадикардии. Далее – Золетил (сочетание тилетамина и золазепама) – как индуцирующий препарат обеспечивающий одновременно индукцию в анестезию и отвечающий за аналгезию в анестезиологическом пособии. Все вышеуказанные препараты вводятся внутримышечно. По достижении аналгетического и гипнотического эффекта, производится катетеризация периферической вены, начинается инфузия теплым физиологическим раствором. Осуществляется подготовка операционного поля: выбривается шерсть, после чего пациент укладывается на операционный стол, кожа в операционном поле обрабатывается двукратно 5% спиртовым раствором йода.

 

Рисунок 2
Подготовка операционного поля непосредственно перед овариоэктомией


Далее осуществляется интубация пациента (введение эндотрахеальной дыхательной трубки в просвет трахеи).

Момент интубации – это один из ключевых моментов анестезиологического пособия, пренебрежительное отношение к этому этапу недопустимо. Прежде всего, важно достичь достаточной глубины общей анестезии перед тем как интубировать, если глубина анестезии недостаточна, то ее легко усилить ингаляцией изофлурана через специальную «лицевую» маску с резиновой диафрагмой, при этом мы начинаем с небольших концентраций изофлурана в газонаркотической смеси (смеси кислорода и изофлурана) и постепенно повышаем ее к каждому пятому – седьмому вдоху пациента, такой подход позволяет избежать бронхоспазма и достаточно быстро достичь необходимой глубины анестезии. После чего снимается «лицевая» маска и осуществляется интубация.



Рисунок 3
Апарат VetQvip с педиатрической системой газопроводов, используемых для небольших животных с подсоединенной к ней "лицевой" маской

Для успешной интубации мы используем заранее приготовленные наборы.

Действия анестезиолога должны быть последовательны, суета или промедление нежелательны. Анестезиолог обязан работать эргономично.

Стоит так же отметить, что при ларингоскопии, после визуализации голосовой щели, мы орошаем ее лидокаиновым спреем, для предотвращения ее спазма, нарушений гемодинамики, повышения внутриглазного, внутричерепного давления. После чего с помощью двусторонней аускультации осуществляется контроль положения эндотрахеальной трубки и ее крепление к челюсти пациента. Стоит так же отметить, что при операциях, не граничащих с риском аспирации, операциях осуществляемых с ИВЛ, где фаза вдоха более 30% от дыхательного цикла, у небольших по массе животных мы используем эндотрахеальную трубку без обтуратора (манжетки).

Рисунок 4
Набор для интубации кошки включает в себя ларингоскоп с прямым клинком, эндотрахеальную трубку №3 без обтуратора, неонатальный дыхательный мешок, лидокаиновый спрей, бинтовую салфетку, тесемку для крепления трубки и стетоскоп.
 

Иногда для доступа к верхним дыхательным путям пациента мы используем не эндотрахеальную трубку, а педиатрическую ларингеальную маску. Наши исследования показали, что человеческие ларингеальные маски вполне подходят для кратковременных доступов к верхним дыхательным путям у кошек и собак, обеспечивают удовлетворительную герметичность по фарингеальному контуру, не проходя за голосовую щель, обеспечивая более стабильную гемодинамику, возможность более длительной вентиляции при пробуждении, меньший дискомфорт. Так же преимуществом ларингеальной маски является возможность установки ее в слепую, без ларингоскопии.



Рисунок 5
Ларингеальная маска с жестким газоводом, подсоединенная к дыхательному контуру.


После интубации мы подключаем педиатрический газовод дыхательного контура к эндотрахеальной трубке и выставляем оптимальную скорость испарения изофлурана. К этому моменту операционное поле полностью изолированно стерильными простынями и хирург приступает к работе.

В среднем на грамотную подготовку кошки к овариоэктомии от момента премедикаци до первого разреза отводится от 35 до 40 минут, сама операция длится около 10- 15 минут. После наложения последнего шва испаритель отключается и в контур подается чистая, увлажненная смесь воздуха с содержанием кислорода не менее 40%.

Здесь стоит отметить, что использование кислородо - воздушной смеси или даже чистого кислорода без увлажнения газа приводит к высушиванию бронх и, как следствие, угнетению мукоцилиарного механизма на определенный промежуток времени и является низким классом анестезиологического пособия. Мы всегда увлажняем газовую смесь, которой дышит пациент.

Следующий не менее важный этап анестезии – экстубация, которая обычно осуществляется перед восстановлением сознания. Своевременно проведенная экстубация – это действие, защищающее пациента от неприятных ощущений, волнения, регургитации, нарушений гемодинамики.

Закрытие места швов осуществляется послеоперационной попоной, затем кошка помещается в стационар, где под наблюдением ветеринарного врача восстанавливается до физиологической нормы, после чего возвращается владельцам.
Мы рассмотрели анестезиологическое пособие при простом хирургическом вмешательстве, которое характеризуется хорошей управляемостью и соответственно большей безопасностью для пациента.

При более травматичных вмешательствах мы вводим в анестезиологическое пособие проводниковые и инфильтративные блокады, например при операциях на локтевом суставе – блокаду плечевого сплетения, на коленном – высокую эпидуральную блокаду, или блокады бедренного и седалищного нервов, при торакотомии - межреберные блокады. Местная проводниковая и инфильтративная анестезия в условиях, описанных в начале статьи, позволяет ветеринарному врачу, законно, при отсутствии опиатов и кетамина, достигать достаточного уровня аналгезии в момент хирургического вмешательства.

В заключении скажем, что даже небольшое хирургическое вмешательство должно осуществляться при грамотно поставленном анестезиологическом обеспечении, в котором должна быть учтена каждая мелочь: от салфетки для удобного захвата языка пациента, до готового к работе аспиратора.

Мы считаем, что затраты на анестезиологическое обеспечение – это норма, которая позволяет нам успешно вести анестезии как у здоровых пациентов, так и пациентов высокой группы риска. Одним из приборов существенно нам в этом помогающих является аппарат для ингаляционной анестезии VetQvip.

Мы выражаем благодарность компании Новавет за предоставленное оборудование.
 

Автор: Иванов Михаил Владимирович
Ветеринарный врач, анестезиолог-реаниматолог

 

Возврат к списку

Заказ звонка

*
*
*