Сеть Ветеринарных клиник "Вега" Контакты:
Адрес: пр. Большевиков, д.6, к.2 193315 Санкт-Петербург,
Телефон:+7 (812) 499-77-77, Факс:+7 (812) 499-77-76, Электронная почта: info@vegavet.ru

Кортикостероидная терапия в ветеринарной хирургии

Автор: Ветеринарный центр, Чудновского 10   


Глюкокортикоиды (ГК) или глюкокортикостероиды – собирательное название подкласса гормонов коры надпочечников и их синтетических аналогов. Они получили свое название из-за участия в регуляции, в первую очередь, обмена глюкозы. Природные глюкокортикоиды и их синтетические аналоги применяются в ветеринарной медицине в качестве противовоспалительных, иммунодепрессивных, противоаллергических и противошоковых препаратов, а также в качестве заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности.

Начало применения глюкокортикоидов в качестве лекарственных средств (ЛС) относится к 40-м гг. XX века. Еще в конце 30-х гг. прошлого века было показано, что в коре надпочечников образуются гормональные соединения стероидной природы. В 1937 г. из коры надпочечников был выделен минералокортикоид дезоксикортикостерон, в 40-х гг. — глюкокортикоиды кортизон и гидрокортизон. Широкий спектр фармакологических эффектов гидрокортизона и кортизона предопределил возможность их использования в качестве ЛС. Вскоре был осуществлен их синтез. Синтезирован целый ряд синтетических глюкокортикоидов, среди которых выделяют нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.) глюкокортикоиды. Эти соединения, как правило, более активны, чем природные глюкокортикоиды, действуют в меньших дозах. 

Действие синтетических стероидов сходно с действием природных кортикостероидов, но они обладают различным соотношением глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности. Более благоприятным соотношением между глюкокортикоидной/противовоспалительной и минералокортикоидной активностью отличаются фторированные производные. Так, противовоспалительная активность дексаметазона (по сравнению с таковой гидрокортизона) выше в 30 раз, бетаметазона — в 25–40 раз, триамцинолона — в 5 раз, при этом влияние на водно-солевой обмен минимально. Фторированные производные отличаются не только высокой эффективностью, но и низкой абсорбцией при местном применении, т.е. меньшей вероятностью развития системных побочных эффектов.

Биологическое действие.

Молекулярные механизмы. Согласно современным представлениям, действие глюкокортикоидов осуществляется путем связывания со специфическими цитозольными рецепторами, которые имеются практически во всех органах и тканях и опосредуют большинство известных биологических эффектов ГК.

После проникновения через клеточную мембрану глюкокортикоидный гормон связывается с присутствующим в цитоплазме специфическим белковым рецептором. Эти белки, по-видимому, образуются в клеточном ядре, откуда перемещаются в цитоплазму в ответ на поступление в клетку ГК. После образования стероид-рецепторного комплекса он снова входит в клеточное ядро, где взаимодействует с акцепторными местами ядерного хроматина. В активации ГК их специфических рецепторов участвует белок теплового шока hsp90 (heat shock protein), имеющий молекулярную массу 90 килодальтон (кД). Комплекс ГК с рецептором связывается со специфическими участками ядерной ДНК, которые известны как регуляторные элементы ГК. Это взаимодействие индуцирует экспрессию специфических генов и транскрипцию специфической информационной рибонуклеиновой кислоты (мРНК). Синтезируемый на мРНК белок осуществляет характерное для данного ГК действие.

Обмен углеводов . ГК стимулируют глюконеогенез в печени путем стимуляции образования печеночных глюконеогенетических ферментов. Одним из эффектов повышенного глюконеогенеза является заметное повышение отложения гликогена в гепатоцитах и, как следствие, повышение сывороточных печеночных ферментов (в первую очередь АЛС и ГГТП). Также ГК умеренно понижают степень утилизации глюкозы клетками, что, наряду усиленным глюконеогенезом, приводит к повышению уровня глюкозы в крови.

Обмен белков . ГК уменьшают запасы белков практически во всех мышцах организма за счет понижения синтеза белка и повышенного его метаболизма. Все это приводит к гипотрофии мышц и их слабости.

Обмен жиров . ГК повышают липолиз, который приводит к высвобождению свободных жирных кислот и глицерола из жировой ткани. Это, одновременно с усилением всасывания жиров из ЖКТ приводит к перераспределению жира в области живота и холки.

Другие виды ОВ . Избыточное количество ГК подавляет активность фибробластов, потерю коллагена и уменьшение количества соединительной ткани. В результате происходит истончение кожи, развивается кровоточивость и ухудшается заживление ран. Подавляют формирование костной ткани, вызывают резорбцию последней и усиливают остеолиз за счет активации паратиреодного гормона. Действие стероидов на водный обмен и электролитный баланс (задержка натрия и воды, гипокалиемия и гипертензия) осуществляется через рецепторы минералкортикоидов или рецепторы ГК. Полиурия и полидепсия характерны для собак и могут быть обусловлены торможением секреции вазопрессина (АДГ) и/или нарушением действия АДГ в клетках почечных канальцев. ГК усиливают секрецию соляной кислоты в желудке, пепсина и трипсина, изменяют структуры муцина и уменьшают пролиферацию клеток, вырабатывающих слизь. Также ГК влияют как на подвижность лейкоцитов, так и на их функцию. Общее количество последних возрастает благодаря повышению скорости высвобождения полиморфноядерных нейтрофилов (ПМН) из костного мозга, увеличению периода полужизни циркулирующих в крови ПМН и ингибированию их выхода за пределы сосудистого русла. А количество циркулирующих лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов, напротив, уменьшается за счет миграции их из сосудистого русла.

Противовоспалительное действие глюкокортикоидов обусловлено многими факторами, ведущим из которых является подавление активности фосфолипазы А 2. При этом глюкокортикоиды действуют опосредованно: они увеличивают экспрессию генов, кодирующих синтез липокортинов (аннексинов), индуцируют продукцию этих белков, один из которых — липомодулин — ингибирует активность фосфолипазы А2. Угнетение этого фермента приводит к подавлению либерации арахидоновой кислоты и торможению образования ряда медиаторов воспаления — простагландинов, лейкотриенов, тромбоксана, фактора активации тромбоцитов и др. Кроме того, глюкокортикоиды уменьшают экспрессию гена, кодирующего синтез ЦОГ-2, дополнительно блокируя образование противоспалительных простагландинов.

Показания к применению.

Показания к применению ГК в ветеринарной практике вообще и в хирургии в частности крайне различны и перечисление полного списка заболеваний, при которых используются ГК отняло бы очень много времени. Остановимся на главных.

Шок. Это острое состояние, характеризующееся нарушением кровяного давления и, как следствие, тканевой перфузии. Основные компоненты лечения шоковых состояний включают внутривенное вливание жидкостей для восстановления ОЦК, нормализации кровяного давления и кровяной перфузии. ГК-ая терапия геморрагического шока способствует поддержанию целостности микрососудистой системы и улучшению кровоснабжения жизненно важных органов. Дополнительно ГК стабилизируют клеточные мембраны, повышая их устойчивость к воздействию свободных радикалов, образующихся при ишемических процессах. Пациентам в состоянии септического шока введение ГК вместе с антибиотиками способствует поступлению последних в пораженные ткани за счет улучшения микроциркуляции. Кроме того, необходимо помнить о способности ГК ингибировать образование метаболитов арахидоновой кислоты. Шок – это острое, угрожающее жизни состояние. Поэтому необходимо иметь ввиду, что выгоды кратковременной ГК-ой терапии для спасения жизни животного перевешивают риск вызываемого ими усиления бактериемии или развития тяжелого сепсиса при долгосрочном введении.

Заболевания ЦНС. ГК защищают клеточные оболочки от токсической активности свободных радикалов, обеспечивают сохранение целостности микрососудистой системы, стабилизируют тесные межклеточные связи в пределах ЦНС, замедляют формирование отека и понижают внутричерепное давление благодаря уменьшению образования спинномозговой жидкости. К примеру, вазогенный отек является следствием протрузии межпозвоночного диска.

Опухолевые заболевания. ГК используются в качестве химиотерапии разных типов опухолей. Они могут непосредственно воздействовать на новообразования или вызывать лимфоцитолиз неопластических клеток. В дозах, обладающих противовоспалительным действием, они снижают тяжесть воспалительного процесса и/или боли, которые сопутствуют многим формам рака.

Ортопедические заболевания. ГК также используются и при заболеваниях ОДА в качестве противоспалительных средств как в монорежиме, так и в сочетании с НПВС (реже). Наиболее характерным примером такого использования препаратов является схема лечения ревматических заболеваний, в частности, ревматического артрита.

Побочные эффекты.

Преимущества ГК терапии необходимо сопоставлять с риском ее неблагоприятных последствий. Некоторые из основных нежелательных эффектов не токсичны по своей природе; они скорее сводятся к усилению ожидаемого действия ГК и проявляются, например, в форме синдроме Кушинга у собак.

Такие явления, как полидипсия, полифагия и полиурия могут отмечаться при краткосрочной импульсной терапии, а также при поддерживающем лечении с интервалом дозирования через день в дни введения препарата. К побочным эффектам у собак относится потускнение, сухость шерстного покрова, увеличение массы тела, одышка, рвота, диарея, повышение печеночных трансаминаз, панкреатит, язвенные процессы ЖКТ, ухудшение состояния при диабете, мышечная кахексия и поведенческие изменения (сонливость, угнетение, летаргия или злобность/нервозность).

Подробнее о ЖКТ . ГК нарушают защитные механизмы слизистых оболочек и поэтому являются факторами риска язвенной болезни желудка и кишечника. Существует мнение, что кортикостероидная терапия создает у домашних животных предрасположенность к развитию язв в ЖКТ вследствие уменьшения образования слизи, изменения ее биохимического состава в желудке и усилении продукции соляной кислоты.

Симптомы . Наиболее частыми симптомами являются полидепсия, полиурия, полифагия. Это те симптомы, которые не требуют какого-то лечения и проходят с отменой препаратов. Более серьезными нарушениями являются рвота, понос и появление крови в рвотных или каловых массах. В таком случае может потребоваться снижение дозы препарата или его отмена. Всегда необходимо помнить о нарушении водно-электролитного баланса, связанного с использованием ГК. Это, на фоне рвоты и поноса, может привести к развитию выраженной дегидратации, сгущению крови и развитию ОПН. При развитии данных симптомов необходима медикаментозная корректировка и стационарное лечение.

Другим серьезным и частым осложнением является снижение иммунитета и развитие иммунодефицитных состояний. Уменьшение количества циркулируюих лимфоцитов и их пролиферативной способности под воздействием ГК препятствует участию этих клеток в иммунологических реакциях. Также ГК понижают чувствительность лимфоцитов к воздействию митогенов и понижают их способность узнавать антигены. ГК понижают концентрацию иммуноглобулинов G, A и, в меньшей степени, М. биосинтез Ig E при этом не изменяется. Введение ГК длительного действия, таких как дексаметазон, подавляют образование антител.

Заболевания, вызванные ГК-терапией.

Полиурия, полидепсия, полифагия, как уже указывалось ранее, не являются серьезными осложнениями и не требуют какой-либо корректировки.

В первую очередь, к ним относится эрозивно-язвенное поражение ЖКТ. Симптомы развития данного поражения специфичны и проявляются рвотой, поносом, болями в эпигастрии и мезогастрии и, порой, образованием язвенного стоматита. Данное состояние требует неотложной медикаментозной коррекции, заключающейся во введении Н2-гистаминоблокаторов (фамотидин), необходимости восполнение дефицита жидкостей и солей, антибиотикотерапии.

Антибиотикотерапия является желательной при использовании высоких доз гормональных препаратов и направлена на профилактику возникновения бактериальной инфекции.

Другим распространенным осложнением длительной гормональной терапии является развитие ятрогенного синдрома Кушинга со всеми вытекающими. Лечение данного состояния, в первую очередь, заключается в отмене препарата и применении гепатопротективных средств. В случае отсутствия результатов используют кетоконазол или другие препараты, блокирующие выработку ГК.

Редкие случаи . Редким, но серьезным осложнением, является развитие бактериального цистита, пиелонефрита или пиелита. Данная патология чаще развивается у животных, подвергающихся постоянной катетеризации или нахождению с уретральным катетером. Бесконтрольно протекающий пиелонефрит может привести к выраженному ухудшению состояния, развитию почечной недостаточности и гибели пациента. Для контроля данного состояния необходимо регулярно проверять мочу на наличие бактерий, соблюдать правила асептики при постановке уретрального катетера, проводить профилактическую антибактериальную терапию.

Рациональная схема использования ГК.

Для определения рациональной схемы терапии необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. Показания к гормональной терапии – острые процессы (шок, дискоспондилиты), артриты, ревматические заболевания, аутоиммунные болезни, раковые процессы, аллергические состояния, нарушения функции почек и т.д.

2. Продолжительностью действия препаратов – так, например, считается, что продолжительность полужизни гидрокортизона менее 12 часов, преднизолона и метилпреднизолона 12 – 26 часов, дексаметазона более 48 часов.

3. Способа введения.

Дозы препаратов также различны и строго зависят от показаний, общего состояния организма и сопутствующих заболеваний.

Только руководствуясь вышеперечисленными параметрами можно адекватно использовать ГК и достигать желаемого терапевтического эффекта с наименьшим вредоносным воздействием на организм.

 

Возврат к списку

Заказ звонка

*
*
*