Новообразования молочной железы

Опухоли молочной железы

Опухоли молочной железы являются самыми распространенными новообразованиями и, по данным литературы, на их долю приходится около 52% всех опухолевых заболеваний.

      Они одинаково часто встречаются и у собак, и у кошек. Вероятность их развития зависит от следующих факторов: 

 

      1. Возраст животного. Собаки чаще болеют новообразованиями молочной железы в возрасте от 7 до 10 лет, а в более старшем возрасте количество заболеваний падает. У кошек вероятность возникновения возрастает с возрастом и чаще всего болеют старые животные.
      2. Стерилизация животного. Стерилизация собак до первой течки снижает вероятность развития новообразований молочной железы на 15%, до второй течки – на 25%. У кошек ранняя стерилизация также существенно снижает риск развития опухолей молочной железы. Кастрация после второй течки не влияет на вероятность развития опухолей молочной железы. Так же не влияют на вероятность и частоту развития опухолей молочной железы перенесённые беременности. Хотя есть мнение, что периодические роды (примерно раз в два года) способствуют поддержке нормального гормонального статуса и, соответственно, снижают вероятность развития новообразований молочной железы.
      3. Применение прогестеронов для подавления течки. Их применение повышает вероятность развития мастопатии, которая, относясь к доброкачественной дисплазией, является облигатным предраком – предраковым состоянием с высоким риском.
      4. Пол животного. Новообразования молочной железы являются проблемой самок. Но и у самцов бывают новообразования грудной железы, хоть и редко. Нужно учитывать, что у нормальных особей мужского пола нет молочных желёз, а есть грудная железа, которая отличается от молочной отсутствием железистой ткани – имеются только протоки, выстланные железистым эпителием. И поэтому бывает доброкачественная пролиферация эпителия протоков – гинекомастия и рак инвазивный или in situ. Но встречаются самцы с трисомией по Х-хромосоме (генотип ХХY). У них при всех признаках (первичных и вторичных) мужского пола, молочные железы по строению как у самок, т.е. имеют и протоки и железистую ткань (болезнь Кляйнфельдера). У таких самцов могут развиваться все те же патологические процессы (мастопатии, новообразования), что и у самок.
      Любопытна статистика новообразований молочной железы у кошек, приведённая в некоторой иностранной литературе – там указывается, что новообразования молочных желёз встречаются относительно редко (25 на 100000). Вероятно, это связано с культурой содержания кошек – ранней их стерилизацией и отсутствия бесконтрольного использования препаратов, подавляющих течку. 



Классификация новообразований молочной железы.

Новообразования молочной железы – это очень неоднородная группа опухолей, разных по происхождению, строению, влиянию на организм, поведению, требующих разный подход к лечению и имеющих разный прогноз. Для упорядочивания диагностического и лечебного подхода к опухолям молочной железы (и не только молочной железы) существуют классификации опухолей, при составлении которых пытались учитывать многие характеристики новообразований (происхождение, влияние на организм и т.д.). Классификации и онкологическая терминология, используемая в ветеринарной практике, основывается на медицинских разработках и не имеет существенных отличий.

На сегодняшний день наиболее распространённой является гистологическая классификация пролиферативных процессов и опухолей молочной железы, принятая ВОЗ в 1969 году. По этой классификации новообразования молочной железы делятся на группы, в первую очередь, в зависимости от влияния их на организм – выделяют группы доброкачественных дисплазий, доброкачественных опухолей, карцином, сарком, карциносарком и неуточнённых опухолей. И внутри каждой группы выделяют несколько разновидностей новообразований в зависимости от их гистологической характеристики (таблица 1). 

Таблица 1
Гистологическая классификация пролиферативных процессов
и опухолей молочной железы
(ВОЗ, №2, 1969)

 

А. 
 Доброкачественные дисплазии молочной железы
   I.  Киста
   а)  простая киста
   б)  папиллярная киста
   II.  Аденоз
   III.  Правильная типичная пролиферация эпителия протоков или долек
   IV.  Эктазия протока
   V.  Фибросклероз
   VI.  Гинекомастия
   VII.  Другие неопухолевые пролиферативные процессы
 Б.  Доброкачественные опухоли (или внешне доброкачественные)
   I.  Аденома железы
   II.  Аденома соска
   III.  Папиллома протока
   IV.  Фиброаденома
   а)  околопротоковая фиброаденома
   б)  внутрипротоковая фиброаденома
     1. простой тип
     2. клеточная внутрипротоковая фиброаденома
   V.  Доброкачественные опухоли мягких тканей
 В.  Карциномы
   I.  Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая карцинома
   II.  Инфильтрирующая карцинома
   III.  Особые гистологические варианты карцином
   а)  медуллярная карцинома
   б)  папиллярная карцинома
   в)  решетчатая карцинома
   г)  слизистая карцинома
   д)  лобулярная карцинома
   е)  плоскоклеточная карцинома
   ж)  болезнь Педжета
   з)  карцинома, возникшая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы (В, IV, б, 2)
 Г.  Саркомы
   I.  Саркома, возникшая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы (В, IV, б, 2)
   II.  Другие типы сарком
 Д.  Карциносаркомы
 Е.  Неуточнённые опухоли

В последнее время под эгидой ВОЗ Международное агентство по изучению рака (International Fgency for Research on Cancer – IARC) в Лионе (Франция) опубликовало серию классификаций по патологии и генетики опухолей различных локализаций, в том числе молочной железы (2003 г.). В этой классификации используется несколько другой подход – изначально новообразования делятся на крупные группы, в зависимости от их происхождения (гистиогенеза) – для новообразований молочной железы это группа эпителиальных опухолей, группа миоэпителиальных опухолей, мезенхимальных опухолей, фиброэпителиальных опухолей, опухолей соска, злокачественных лимфом, метастатических опухолей и опухолей грудной железы у мужчин. И внутри каждой группы новообразования делятся на виды в зависимости от их влиянию на организм и гистологической характеристики.

Гистологическая классификация опухолей молочной железы
ВОЗ, Лион, 2003 г.

Эпителиальные опухоли

      • Инвазивный протоковый рак (без дальнейшего уточнения)
      1. Смешанноклеточный рак
      2. Полиморфноклеточный рак
      3. Рак с остеокластическими гигантскими клетками
      4. Рак со структурами хориокарциномы
      5. Рак с меланоцитарными структурами
      •     Инвазивный дольковый рак
      • Тубулярный рак
      • Инвазивный криброзный рак
      • Медуллярный рак
      • Слизистый рак и другие опухоли с обильным образованием слизи
      1. Цистаденокарцинома и слизистый рак из призматических клеток
      2. Перстневидно-клеточный рак
      • Нейроэндокринные опухоли
      1. Солидный нейроэндокринный рак
      2. Атипический карциноид
      3. Мелкоклеточный / овсяноклеточный рак
      4. Крупноклеточный нейроэндокринный рак
      • Инвазивный папиллярный рак
      • Инвазивный микропапиллярный рак
      • Апокриновый рак
      • Метапластический рак
      1. Чисто эпителиальный метапластический рак
      2. Плоскоклеточный рак
      3. Аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией
      4. Железисто-плоскоклеточный рак
      5. Мукоэпидермоидный рак
      6. Смешанно-клеточный эпителиально / мезенхимальный метапластический рак
      • Рак с высоким содержанием липидов
      • Секреторный рак
      • Онкоцитарный рак
      • Адено-кистозный рак
      • Ацинозно-клеточный рак
      • Светлоклеточный рак с высоким содержанием гликогена
      • Сальноклеточный рак
      • Воспалительный рак
      1. Дольковые опухолиДольковый рак in situ

 

      • Внутрипротоковые пролиферативные поражения

 

      1. Обычная гиперплазия эпителия протоков
      2. Атипия уплощённого эпителия
      3. Атипическая гиперплазия эпителия протоков
      4. Рак протоков in situ
      5. Микроинвазивный рак
      • Внутрипротоковые папиллярные опухоли
      1. Центральная папиллома
      2. Периферическая папиллома
      3. Атипическая папиллома
      4. Внутрипротоковый папиллярный рак
      5. Внутрикистозный папиллярный рак
      • Доброкачественные папиллярные пролиферативные поражения

        Аденоз, включая варианты

      1. Склерозирующий аденоз
      2. Апокринный аденоз
      3. Выраженный аденоз протоков
      4. Микрожелезистый аденоз
      5. Аденомиоэпительный аденоз
      • Радиальный рубец / сложное склерозирующее поражение
      • Аденомы
      1. Тубулярная аденома
      2. Лактирующая аденома
      3. Апокриновая аденома
      4. Плеоморфная аденома
      5. Аденома протока

Миоэпителиальные опухоли

      • Миоэпителиоз
      • Аденомиоэпителиальный аденоз
      • Аденомиоэпителиома
      • Злокачественная миоэпителиома

Мезенхимальные опухоли

      • Гемангиома
      • Ангиоматоз
      • Гемангиоперицитома
      • Псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия
      • Миофибробластома
      • Фиброматоз (агрессивный)
      • Воспалительная миофибробластическая опухоль
      • Липома
      • Ангиолипома
      • Зернисто-клеточная опухоль
      • Нейрофиброма
      • Шваннома
      • Ангиосаркома
      • Липосаркома
      • Рабдомиосаркома
      • Остеогенная саркома
      • Лейомиома
      • Лейомиосаркома

Фиброэпителиальные опухоли

      • Фиброаденома
      • Филоидная опухоль
      1. Доброкачественная
      2. Пограничная
      3. Злокачественная
      • Перидуктальная стромальная саркома, низкой степени злокачественности
      • Гамартома молочной железы

Опухоли соска

      • Аденома соска
      • Сирингоматозная аденома
      • Болезнь Педжета соска

Злокачественная лимфома

      • Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
      • Лимфома Беркитта
      • Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа
      • Фолликулярная лимфома

Метастатические опухоли

Опухоли молочной железы у мужчин

    1. Инвазивный
    2. in situ

Кроме того, в каждой из классификации представлена соответствующая система TNM, основанная на оценке распространения опухоли (T – распространение первичной опухоли, N – метастатическое поражение лимфатических узлов, M – характеристика отдалённых метастазов), что делает эту классификацию особо ценной для практикующих врачей. Система TNM состоит из оценки распространения опухоли, основанной на результатах клинического обследования (cTNM) и патоморфологической характеристики (pTNM), базирующийся на гистологическом изучении резицированной опухоли, достаточного числа регионарных лимфатических узлов с микроскопическим подтверждением диагноза отдалённых метастазов.

 TNM классификация опухолей молочной железы
ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНОГО УЗЛА
TX  Первичную опухоль невозможно оценить 
 T0  Первичная опухоль не определяется
 Tis  Carcinoma in situ
 Tis (DCIS)  Протоковый рак in situ
 Tis (LCIS)  Дольковый рак in situ
 Tis (Paget)

 Болезнь Педжета соска без опухоли

Внимание: Болезнь Педжета с опухолью классифицируют в соответствии с размерами опухоли

 T1  Опухоль 2 см и меньше в наибольшем изменении
 T1mic  Микроинвазия < 0,1 см в наибольшем измерении
 T1a  Опухоль > 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении
 T1b  Опухоль > 0,5 см, но не более 1,0 см в наибольшем измерении
 T1c  Опухоль > 1,0 см, но не более 2,0 см в наибольшем измерении
 T2  Опухоль > 2,0 см, но не более 5,0 см в наибольшем измерении
 T3  Опухоль > 5,0 см в наибольшем измерении
 T4

 Опухоль любого размера с распространением на грудную стенку или кожу только как представлено в T4a до T4d

 Внимание: грудная стенка включает рёбра, межрёберные мышцы, зубчатую переднюю мышцу, но не включает грудную мышцу.

 T4a T4b  Распространение на грудную стенку / кожу
 T4c T4d  Отёк (включая «кожу апельсина») или изъязвления кожи молочной железы или сателлитные узлы на коже в той же железе
   Признаки характерные для 4а и 4b
 

 Воспалительный рак

Внимание: Микроинвазия – это распространение рака через базальную мембрану в соседние ткани с отсутствием очагов >0,1 см в наибольшем измерении. Если имеются множественные очаги микроинвазии, при классификации учитывается только наибольший очаг (не следует использовать сумму всех отдельных очагов). Наличие многочисленных очагов микроинвазии не следует указывать, т.к. это будет расценено как множественных большой инвазивный рак. 
Воспалительный рак молочной железы характеризуется диффузной плотной индурацией кожи с эризипилоидным контуром, обычно без подлежащей опухоли. Если биопсия кожи дает отрицательный результат и отсутствует измеряемый первичный рак, Т категорию отнесут а рТХ, где патологическая стадия клинически воспалительного рака соответствует (Т4d). 
Покрытая ямками кожа, ретракция соска или другие изменения кожи, за исключением тех, которые характерны для T4b и T4d, могут наблюдаться при Т1, Т2 или Т3 без влияния на классификацию опухоли. 

 
 ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТАСТАЗОВ
В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
NX  Региональные лимфатические узлы невозможно оценить (ранее были удалены) 
 N0  Нет метастазов в региональные лимфатические узлы
 N1х  Выявлены метастазы в подвижных ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлах (узле)
 N2  Выявлены метастазы в фиксированных ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлах (узле) или в клинические явных* ипсилатеральных внутренних маммарных лимфатических узлах при отсутствие клинических явных метастазов в аксиллярных лимфатических узлах
 N2a  Метастазы в аксиллярных лимфатических узлах (узле) спаены друг с другом или с другими структурами 
 N2b  Метастазы только в клинически явные* внутренние маммарные лимфатические узлы (узел) и при отсутствии клинически явных метастазов в аксиллярные лимфатические узлы 
 N3  Метастазы в ипсилатеральные подключичные лимфатические узлы (узел) с или без вовлечения аксиллярных лимфатических узлов или в клинически явные* ипсилатеральные внутренние маммарные лимфатические узлы (узел) при наличие клинически очевидных метастазов в аксиллярных лимфатических узлах; или метастазов в ипсилатеральный надключичный лимфатический узел (узлы) с или без вовлечения аксиллярных или внутренних маммарных лимфатических узлов
 N3a  Метастазы в подключичные лимфатические узлы (узел)
 N3b  Метастазы во внутренние маммарные и аксиллярные лимфатические узлы
 N3c

 Метастазы в подключичные лимфатические узлы

 Внимание: * клинически явные = выявлвенные при клиническом исследовании или лучевыми методами (за исключением лимфосцинтиграфии)

 
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДАЛЁННЫХ МЕТАСТАЗОВ
МХ  Отдалённые метастазы невозможно оценить 
 М0  Отдалённые метастазы не определены
 М1  Выявлены отдалённые метастазы

 

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНОГО УЗЛА, РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ, ОТДАЛЁННЫХ МЕТАСТАЗОВ

 

pNX   Региональные лимфатические узлы невозможно оценить (не взяты для анализа или были раньше удалены)
 pNO  Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
 pNimi  Выявлены микрометастазы (>0,2 мм, но не >2 мм в наибольшем изменении )*
 pN1  Метастазы в 1-3 ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлах, и/или внутренние маммарные лимфатические узлы, выявленные при микроскопическом исследовании сигнального узла, но не визуализированные клинически**
 pN1a  Метастазы в 1-3 ипслатеральных лимфатических узлах, включая по крайней мере один > 2 мм в наибольшем изменении
 pNib  Метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы, выявленные микроскопически в удалённом сигнальной лимфатическом узле, но не визуализированные клинически 
 pNic  Метастазы в 1-3 ипсилатеральных аксиллярных и во внутренних маммарные лимфатические узлы, выявленные микроскопически в удалённом сигнальном лимфатическом узле, но не визуализированные клинически 
 pN2  Метастазы в 4-9 ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлов или в клинически визуализированный ***внутренний маммарный лимфатический узел (ы) при отсутствии метастазов в аксиллярных лимфатических узлах 
 pN2a  Метастазы в 4-9 ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлах, включая по крайней мере один > 2 мм в наибольшем изменении 
 pN2b  Метастазы в клинически визуализированный **** внутренний маммарный лимфатический узел (узлы) при отсутствии метастазов в аксиллярных лимфатических узлах 
 pN3  Метастазы в 10 и > ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлах или в подключичные лимфатические узлы или в визуализированные клинически ипситалетальные внутренние маммарные лимфатические узлы при наличии одного или > чем в 3 аксиллярных лимфатических узлах, негативных клинически, микроскопически выявлены метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы или метастазы в надключичных лимфатических узлах 
 pN3a  Метастазы в 10 и > ипсилатеральных акиллярных лимфатических узлах (по крайней мере один > 2 мм в наибольшем измерении) или в подключичные лимфатические узлы 
 pN3b  Метастазы в визуализированные клинически ипсилатеральные внутренние маммарные лимфатические узлы при наличии одного или > поражённых аксиллярных лимфатических узлов или > чем в 3 аксиллярных лимфатических узлах, некативных клинически, микроскопически выявлены метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы 
 pN3c  Метастазы в надключичный лимфатический узел (узлы)
 pM

 Отдалённые метастазы

Внимание: когда классифицируют рТ размер опухоли измеряют от инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ и небольшой инвазивный компонент (0,5 см), опухоль относят к рТis

 

* Случаи с только изолированными клетками опухоли (ИКО) в региональных лимфатических узлах классифицируют как pN0. ИКО являются изолированными клетками или небольшими группами клеток опухоли, не  чем 0,2 мм в наибольшем измерении, которые обычно выявляют иммуногистохимически или молекулярными методами, но которые могут быть верифицированы и при окрашивании гематоксилин-эозином. Эти клетки необычно указывают на метастатическую активность (на пролиферацию или стромальную реакцию).

** клинически не очевидны (не выявляются при клиническом исследовании или лучевыми методами (за исключением лимфосцинтриграфии)).

*** клинически очевидные – выявленные при клиническом исследовании или лучевыми методами (за исключением лимфосцитриграфии) или макроскопически определяемых. 

Очень замечательная классификация, учитывающая многие важные моменты в характеристиках опухолей молочной железы, но, к сожалению, не особо приемлемая в ветеринарной практике. В какой-то мере это связано с меньшим разнообразием новообразований у животных, в какой-то степени – со стратегической однотипностью лечебных мероприятий при опухолях молочной железы.

Для взаимопонимания врачей-морфологов и врачей-клиницистов и для принятия адекватных решений при определении стратегии лечения животных с новообразованиями молочной железы, можно использовать несколько упрощённую классификацию пролиферативных процессов и новообразований молочной железы у животных, основанную на классификации ВОЗ 1969 года. Эта классификация включает в себя подавляющее большинство диагностируемых у животных новообразований молочной железы

Гистологическая классификация
пролиферативных процессов и опухолей молочной железыу кошек и собак
(основанная на классификации ВОЗ, 1969 г.)

 

А. 
 Доброкачественные дисплазии молочной железы
   I.  Мастопатия
   а)  непролиферативная форма мастопатии
   б)  пролиферативная форма мастопатии
   1.  Эпителиальная пролиферация
   - мазоплазия (аденит)
   - пролиферативная кистозная мастопатия (пролиферация протокового и долькового эпителия)
   2.  Миоэпителиальная пролиферация (склерозирующий аденоз)
   3.  Фиброэпителиальная пролиферация
   II.  Ювенильный липидоз (кошки)
 Б.  Доброкачественные опухоли
   I.  Папилломатоз протоков (цистоаденопапилломатоз)
   II.  Аденома молочной железы
   III.  Фиброаденома молочной железы
   а)  интраканаликулярная фиброаденома
   б)  периканаликулярная фиброаденома
   в)  филлоидная фиброаденома (клеточная интраканаликулярная, листовидная, гигантская миксоматозная)
   IV.  Фиброаденоматоз
   а)  дольковый
   б)  протоковый
   в)  кистозный
 В.  Условнодоброкачественная опухоль – «смешанная опухоль»
 Г.  Злокачественные эпителиальные опухоли
   I.  Внутрипротоковый и внутридольковый неинфильтрирующий рак (carcinoma in situ)
   II.  Инфильтрирующая карцинома (РМЖ – рак молочной железы)
   а)  сосочковый
   б)  железистый (аденокарцинома)
   в)  солидный
   г)  промежуточные варианты (железисто-солидный, железисто-сосочковый)
   д)  анапластический
 Д.  Опухоли соска
   I.  Аденома соска
   II.  Болезнь Педжета соска
 Е.  Мезенхимальные опухоли
   I.  Доброкачественные
   а)  фиброма
   б)  липома
   в)  гемангиома
   г)  лейомиома и другие доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения
   II.  Злокачественные
   а)  фибросаркома
   б)  липосаркома
   в)  рабдомиосаркома
   г)  лейомиосаркома
   д)  остеосаркома
   е)  гемангиосаркома и другие злокачественные опухоли мезенхимального происхождения
 Ж.  Лимфомы.
 З.  Метастатические опухоли
 И.  Опухоли грудной железы у самцов
   I.  Гинекомастия
   II.  Рак грудной железы
   а)  in situ
   б)  инвазивный

Что касается применения системы TNM для характеристики опухолей молочной железы у собак и кошек, то в ветеринарной практике, в лучшем случае, применяется система cTNM, основанная на результатах клинического обследования. Очень упрощённый вариант категорий «Т», «N» и «М» представлен в книге «Онкологические заболевания мелких домашних животных» (под редакцией А.С.Уайта)

Категории «Т» при опухолях молочных желёз у собак (Owen, 1980)
   Размер Кожа Фасция/мышца
Т1  менее 3 см  минимальная 
инвазия   
 малая инвазия
 Т2  3 – 5 см  минимальная 
инвазия   
 малая инвазия
 Т3  более 5 см  минимальная 
инвазия   
 малая инвазия
 Т4  более 5 см  сильная инвазия  сильная инвазия
 
Категории «N» при опухолях молочных желёз
 N0 нет доказательств поражения
 N1  ипсилатеральное поражение
 N1a  не фиксированные
N1b  фиксированные
 N2  билатеральное поражение
 N2a  не фиксированные
 N2b  фиксированные
 «+»  гистологически положительные
 «-» гистологически отрицательные

 

Категории «М» при опухолях молочных желёз
М0 отсутствуют отдалённые метастазы
 М1  имеются отдалённые метастазы

 

Диагностика опухолей молочной железы

Диагностика новообразований молочной железы складывается из нескольких этапов:

      1. КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР, включающий оценку первичных опухолевых узлов, регионарных лимфатических узлов и общего состояния животного;
      2. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ И/ИЛИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ тканей новообразования для идентификации опухоли;
      3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (рентген, УЗИ) для нахождения отдалённых лимфогенных или гематогенных метастазов.
Клинические признаки опухолей молочной железы

Первым клиническим признаком развития новообразований молочной железы является её деформация, которая или служит причиной обращения владельцев животного к ветеринарному врачу, или обнаруживается случайно при клиническом обследовании животного, приведённого в клинику по другому поводу.

Клинические признаки опухолей молочной железы

Клинические признаки опухолей молочной железы

 

Паранеопластические синдромы (анемия, нарушение свёртываемости крови и ДВС-синдром, гиперкальциемия и т.д.) обычно развиваются далеко не сразу и сильно отстают по времени развития от видимых изменений конфигурации молочной железы. Деформация молочной железы может быть в виде единичных (солитарных) или множественных  узлов различных размеров, консистенции, равномерных или неравномерных по плотности, с кистами или без; поражающих один или несколько пакетов молочной железы; чаще безболезненных, но иногда сопровождающимися болевым синдромом и признаками воспаления; с повреждённой или неизменённой кожей над деформацией.

Визуального осмотра недостаточно для постановки окончательного диагноза и идентификации опухоли молочной железы. Хоть и принято приблизительно оценивать клиническое поведение новообразования в зависимости от его макроскопических характеристик. Чтобы не возникло путаницы в терминологии мы не будем использовать термины «доброкачественное» и «злокачественное» при характеристике клинического поведения опухоли, а применим термины «агрессивное» и  «неагрессивное.

Макроскопические характеристики опухолей молочной железы с агрессивным и неагрессивным клиническим поведением.

 

Опухоли м.ж. с неагрессивным клиническим поведением 
Опухоли м.ж. с агрессивным клиническим поведением 
 небольшого размера  крупного размера
 медленно растущие  быстро растущие
 подвижные в окружающих тканях  сросшиеся с окружающими тканями
 единичные  множественные
 с неповреждённой кожей с поверхности  с изъязвлённой кожей с поверхности
 не изменены регионарные лимфатические узлы  увеличены регионарные лимфатические узлы

 

Дифференциальный диагноз от других объёмистых изменений

Необходимо дифференцировать от новообразований молочной железы другие патологические процессы, протекающие с объёмистыми изменениями мягких тканей в области молочных желёз.

Болезни или пат. процессы с объёмистыми изменениями мягких тканей в области молочных желёз
Маститы практически всегда это острые экссудативные воспаления, 
могут быть лактационные (на фоне физиологического аденоза) и нелактационные (на фоне мастопатии)
 Поражения кожи и подкожной клетчатки
  •  опухоли – самые различные, доброкачественные и злокачественные
  • воспаления
  • травмы
  • гематомы
  • лимфоэкстравазаты
 Паховые грыжи
 Опухоли (аденомы и аденокарциномы) параанальной железы

 

Таким образом, клинического осмотра недостаточно для окончательного диагноза опухоли молочной железы, так как невозможно идентифицировать опухоль, зачастую невозможно отдифференцировать от других изменений (неопухолевых, не молочной железы), можно дать лишь приблизительный прогноз.

Принципы морфологической диагностики новообразований молочной железы

Морфологическая (цитологическая и гистологическая) диагностика новообразований молочных желёз необходима для решения следующих задач:

      1. Дифференциального диагноза опухолей молочной железы от неопухолевых заболеваний и опухолей других тканей;
      2. Идентификации опухоли молочной железы для выработки тактики дальнейших диагностических и лечебных мероприятий;
      3. Определения гистологических характеристик новообразования (вид, прорастание капсулы, степень злокачественности) для выработки тактики послеоперационного лечения и контроля метастазов и прогнозирования исходов;
      4. Морфологическое исследование региональных лимфатических узлов на предмет обнаружения лимфогенных метастазов.

Цитологическое исследование – это анализ отдельных клеток или небольших групп клеток, полученных тем или иным способом из новообразования.

Материал для цитологического исследования можно получить несколькими способами:

      1. ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ МЕТОД – материалом являются соскобы и отпечатки с поверхности образований на коже, язв, ран; с поверхности разреза хирургически удалённой ткани, включая интраоперационные соскобы и отпечатки.
      2. ПУНКЦИОННЫЙ МЕТОД – материал получают с помощью прокола тонкой иглой молочной железы. Собственно для цитологического исследования проводят аспирационную пункцию тонкой иглой (АПТИ). Используют тонкие (№22-23) и сверхтонкие (№24-25) иглы.

Цитологическое исследование

У цитологического исследования есть ряд неоспоримых плюсов, благодаря которым метод пользуется большой популярностью (рисунок 4).

    1. Материал легко получить при использовании минимального оборудования;
    2. При получении материала нет необходимости использования седативных средств или анестезии для сдерживания пациентов;
    3. Материал получают при минимальных повреждениях ткани;
    4. Простота и скорость обработки и окраски материала.

Однако, цитологическое исследование имеет ряд весьма существенных минусов, которые не позволяют ограничиться только этим исследованием при постановки диагноза.

 

      1. Цитологическое исследование, в большинстве случаев, позволяет лишь идентифицировать неопластический процесс (отдифференцировать его от неопухолевого процесса), в лучшем случае – определить группу опухолей, что позволяет поставить только предварительный диагноз;
      2. Новообразования из плотной ткани отшелушивают мало клеток, поэтому цитологические образцы будут малоинформативны. Но при диагностике опухолей молочной железы, такие малоинформативные образцы чаще бывают у доброкачественных опухолей.
      3. Пункция опухолей с малой стромальной поддержкой часто загрязняется «проходной» кровью;
      4. В пункцию попадают клетки с небольшого участка новообразования. Хотя этот недостаток может частично компенсироваться квалифицированными действиями ветеринарного врача, отбирающего пункцию – если материал отбирать с разных мест новообразования на несколько стёкол.
      5. Цитологическое исследование не даёт информации об архитектонике опухоли, её строме, гистологическом типе, характере роста (инвазивный / неинвазивный), прорастание сосудов и\или капсулы и т.д.

Таким образом, с помощью цитологического исследования возможно идентифицировать новообразование молочной железы, с высокой долей вероятности определить рак молочной железы. Этого бывает достаточно для определения дальнейших лечебных мероприятий, но недостаточно для точного прогноза. Кроме того, существует тенденция к гипердиагностике РМЖ при цитологическом исследовании – в неочевидных случаях выбирая между диагнозом «пролиферативная мастопатия» и «РМЖ», морфолог отдаст предпочтение последнему. Это связано с большой вероятностью малигнизации пролиферативной мастопатии (которая является облигатным предраком с высокой степенью риска), и, соответственно, однотипностью лечения – мастэктомия. Но дальнейший прогноз и послеоперационные мероприятия существенно отличаются.

Не подвергается сомнению и ценность цитологического исследования материала из регионарных лимфатических узлов, особенно в случае их макроскопических изменений.

Гистологическое исследование – это анализ с помощью светового микроскопа тонких срезов ткани, приготовленных и окрашенных по специальным методикам.

Материал для гистологического исследования получают несколькими способами:

      1. ИГЛОВАЯ БИОПСИЯ – материал получают с помощью толстых игл с зондом (мандреном) или специальных игл для игловой биопсии.
      2. ИНЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ – материал получают с помощью хирургического удаления части опухоли (хирургическая эксцизия, захват с поверхности, применение биопсийного перфоратора).
      3. ЭКСЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ – материал получают после иссечения всей опухолевой массы.

При новообразованиях молочной железы материал для гистологии, как правило, получают с помощью эксцизионной биопсии – отправляют на гистологическое исследование удалённую во время операции ткань. Игловая и инцизионная биопсия применяется реже из-за стереотипности подхода к лечению любых новообразований молочных желёз – их хирургического удаления. Хотелось бы сказать о необходимости отправления на гистологический анализ ВСЕЙ УДАЛЁННОЙ во время операции ткани, что позволяет провести гистологическое исследование максимального объёма ткани опухоли, оценить хирургические границы.

Гистологическое исследование

 

Гистологическое исследование

 

Гистологическое исследование имеет ряд неоспоримых плюсов, поднимающих морфологическую диагностика на более высокий уровень:

      1. Наилучший способ постановки точного диагноза, так как предоставляет достаточно ткани для определения архитектоники опухоли, определения степени злокачественности опухоли, определения прорастания опухоли в сосуды и за пределы капсулы – позволяет дать наиболее точных прогноз;
      2. Можно исследовать ткань с разных мест опухоли;
      3. Можно оценить эффективность хирургического иссечения;
      4. Возможность нахождения метастазов в региональных лимфатических узлах при отсутствии макроскопических изменений.

Однако имеются и минусы, снижающие популярность гистологического исследования среди ветеринарных врачей.

      1. С момента отбора материала для гистологического исследования до получения ответа проходит около недели (не менее 4 – 5 дней);
      2. Довольно трудоёмкий отбор материала для исследования, что при опухолях молочной железы делает дооперационное гистологическое исследование малоприемлемым.

С учётом плюсов и минусов, область применения гистологической  диагностики опухолей молочной железы будет следующая:

      1. Окончательный (утвердительный) диагноз опухоли молочной железы с определением гистологической дифференцировки опухоли и степени злокачественности РМЖ.
      2. Обнаружение метастазов в регионарных лимфатических узлах, даже в случае отсутствия их макроскопических изменений.

Таким образом, гистологическое исследование позволяет сформулировать точный диагноз, оценить качество проведённой операции, определиться в послеоперационных мероприятиях, дать точный прогноз.

Место различных методов морфологической диагностики в общем комплексе лечебно-диагностических
мероприятий при новообразованиях молочной железы

 

алгоритм лечебно-диагностических мероприятий
 
Используемая литература:
  1. Онкологические заболевания мелких домашних животных/ Под редакцией Ричарда А.С.Уайта. – М.: Аквариум, 2003, 352 с.
  2. Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека/ Под редакцией ак. АМН СССР проф. Н.А.Крачевского, ак. АМН СССР проф. А.В.Смолянникова, ак. АМН СССР проф. П.С.Саркисова. – 3-е изд. дополненное – М.: Медицина, 1982, 512 с.
  3. Шапиро Н.А. Принципы цитологической диагностики злокачественных опухолей. Цветной атлас, серия «Цветные атласы по цитологической диагностике», том 3. – М.: Репроцентр М, 2008, 344 с.
  4. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. – М.: Медицина, 2005, 424 с.
  5. Ниманд Х.Г., Сутер П.Ф. Болезни собак. Практическое руководство для ветеринарных врачей. – М.: Аквариум, 1998, 808 с.
  6. Чандлер Э.А., Гаскелл К.Дж., Гаскелл Р.М. Болезни кошек. – М.: Аквариум, 2002, 696 с.